ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17663

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม งานประกันสุขภาพฯ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 11-02-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 12-02-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วีรณา เอี่ยมสะอาด 2. กฤษณี กุลบ่าง 3. เบญจมาศ จันทร์ฝาก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน