ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17673

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านหินวง

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องหัน อุดฟัน และขูดหินปูนในเด็กนักเรียนประถมศึกษา (มีเครื่องมือ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 15-02-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางวรินทร นาคนิยม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน