ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17674

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2556 เวลา 15.30 ถึงวันที่ 19-02-2556 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. วาสนา คำแก้ว 3. บุษบา กันแก้ว

4. อักษราภัค จำปาทอง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน