ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17692

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมชี้แจงการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการจากสปสช มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-02-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-02-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นุชนภาภรณ์ หลายเจริญ 2. ศรีประไพ โพธินิล 3. วันเพ็ญ ดวงประทุม

4. จันที บุญมั่น 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน