ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17719

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง อ.บางละมุง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมเรื่องการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-02-2556 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 28-02-2556 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนวลจันทร์ สวัสดีมี 2. นางกาญจนา ศาลาน้อย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน