ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17734

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชมรมผู้สูงอายุ ม.7

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 01-03-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-03-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย

4. วิไลวรรณ เหล็กเพชร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน