ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17742

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ ๒ ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ทำกลุ่มมิตรภาพบำบัด มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 04-03-2556 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 05-03-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางขนิษฐา พุ่มอำ่ 2. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 3. จิตอาสา

4. จิตอาสา 5. จิตอาสา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน