ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17759

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ไปรับยาที่จำเป็นเร่งด่วนต้องใช้กับผู้ป่วย มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 07-03-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-03-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน