เลขที่ขอ
17774
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รับทีมจักษุแพทย์ จาก รพ.บางละมุง มาที่ รพ.สต.นาจอมเทียน และส่งกลับ
เพื่อ
--ตรวจจอประสาทตาผู้ป่วยเบาหวาน(ถึง รพ.บางละมุงเวลา 09.30 น. ส่งกลับหลังเสร็จสิ้นการปฏิบัติงาน)
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
08-03-2556
เวลา
08.30
ถึงวันที่
10-03-2556
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
จักษุแพทย์ 2.
พยาบาล 3.
นักเทคนิค
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
