ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17791

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง อ.บางละมุง จ.ชลบุรี - วัดป่ายุบ อ.สัตหีบ

เพื่อ --รับทีมจักษุแพทย์ รพ.บางละมุง มาตรวจที่ วัดป่ายุบ อ.สัตหีบ และ ส่งกลับหลังเสร็จสิ้นการปฏิบัติงาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-03-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 17-03-2556 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จักษุแพทย์ 2. นักเทคนิก 3. อุปกรณ์การแพทย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน