ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17832

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปยืมยา (ให้มาเอาเอกสารยืมยาที่ห้องยาด้วยนะคะ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-03-2556 เวลา -

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน