ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17834

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง อ.บางละมุง จ.ชลบุรี - รพ.สต.บางเสร่ อ.สัตหีบ (ถึง รพ.บางละมุง เวลา 09.30น.)

เพื่อ - ส่ง ทีมจักษุแพทย์ จาก รพ.บางละมุง ออกตรวจจอประสาทตาผู้ป่วยเบาหวาน-รับ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 24-03-2556 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จักษุแพทย์ 2. นักเทคนิกตรวจจอประสาทตา 3. อุปกรณ์การแพทย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน