ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17853

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมระบบข้อมูลเพื่อการติดตามประเมินผลในคณะกรรมการสร้างสุขภาพดีวิถีไทย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-03-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 09-04-2556 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอารี จำปา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน