ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17856

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่5ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-03-2556 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 29-03-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางกาญจนา อุดมสุข 3. นางภัทราภรณ์ เฉตวงษ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน