ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17871

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับกลับจากการอบรมสัมมานา แรงงานต่างด้าว (จาก สสจ. ชลบุรี) หมายเหตุ ยังไม่ทราบเวลาแน่นอน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-03-2556 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 29-03-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เสาวภาคย์ ป้อมนาค 2. กฤษณี กุลบ่าง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน