ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17877

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมอบรม การบำบัดรักษาทางระบบหายใจในผู้ป่วยเด็กจากบ้าน รพ.สู่บ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2556 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-04-2556 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางน้ำผึ้ง ขำสม 2. นางยุพิน บัววัฒนา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน