ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17899

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-04-2556 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 09-04-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ปารดา จิณะแสน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน