ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 17916

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาาลตำบลเขตรอุดมศักดิ์

เพื่อ --ประชุม อสม. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-04-2556 เวลา 08.45 ถึงวันที่ 09-04-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. ณัฐรดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน