ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18027

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ออกตรวจสุขภาพประจำปีเจ้าหน้าที่ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 03-05-2556 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 08-05-2556 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. Lab 2. ชลทิชา 3. อารี

4. เพชรา 5. จรัสศรี

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน