ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18028

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมงาน ตาและไต มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-05-2556 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 08-05-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจรัสศรี แตงฉิม 2. นางอมร ฐานะวุฒิ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน