ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18037

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี ( ไปส่งที่ปากทางวัดญาณฯจะไปกับวัดญาณฯ )

เพื่อ --ประชุมแลนำเสนอผลงาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-05-2556 เวลา 07.50 ถึงวันที่ 09-05-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน