ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18055

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง อ.บางละมุง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 14-05-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-05-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอารี จำปา 2. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3. นางสาวกัลยา อนุสาสนนันท์

4. พยาบาลวิชาชีพจาก รพ.สต. 6 คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน