ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18085

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตำบลพลูตาหลวง หมู่ 7

เพื่อ --ทำกิจกรรมกลุ่มมิตรภาพบำบัด มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 20-05-2556 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 21-05-2556 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ขนิษฐา พุ่มอำ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน