ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18116

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บางเสร่

เพื่อ --ขนแปรงสีฟัน และยาสีฟัน จำนวน 200 กล่อง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2556 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 30-05-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน