ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18123

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดบางพระ ต.บางพระ อ.ศรีราชา

เพื่อ --ไปร่วมงานฌาปนกิจศพมารดาคุณภัทราภรณ์ เฉตวงษ์ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 29-05-2556 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 30-05-2556 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน