ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18188

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ขนแปรงสีฟัน และยาสีฟัน จำนวน 200 กล่อง(ขอรถแยกจากที่ขอออกหน่วยโรงเรียน) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-06-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 12-06-2556 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. นางสาวกิตติกานต์ พันวุฒิ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน