ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18196

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านสัตหีบ (บ้านนา)

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟัน ขูดหินปูนใในเด็กประถม (มีเครื่องมือ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-06-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 19-06-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน