ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18210

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง/ร.ร.เขาบายศรี

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน/ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-06-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 21-06-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัณณดา ช้างจันทร์ 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3. มัตติ่น บุญพยุง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน