เลขที่ขอ
18230
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ศพด.ศรีดรุณา+โรงเรียนจุกเสม็ด
เพื่อ
--ตรวจสุขภาพนักเรียน+ฉีดวัคซีน
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
17-06-2556
เวลา
08.30
ถึงวันที่
21-06-2556
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
วันเพ็ญ ดวงประทุม 2.
เดือนนภา อินยิ้ม 3.
เดือนฉาย รัตโนสถ
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
