เลขที่ขอ
18235
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.ชลบุรี จ.ชลบุรี
เพื่อ
--รับวิทยากร เรื่องการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางหน้าท้อง (ถึง รพ.ชลบุรี เวลา 10.00 น.นัดวิทยากรที่ ตึกหลังพร
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
18-06-2556
เวลา
08.45
ถึงวันที่
19-06-2556
เวลา
17.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
วิทยากรจาก รพ.ชลบุรี 2 คน 2.
3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
