ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18244

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเมาท์เทน บีช พัทยา อ.บางละมุง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการด้านการบันทึกข้อมูลรหัสโรค/กิจกรรม/หัตถการที่ถูกต้อง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-06-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-06-2556 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันดี อิ่มสำราญ 2. นางสุกันยา คงสวัสดิ์ 3. นางธัญพร ชำนาญวาด

4. นางบัวแก้ว แต่งแดน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน