ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18250

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU เขาคันธมาทน์ และ ศพด. ทร.9 รร.ชุมพล (เช้า) /// โรงเรียนบ้านสัตหีบ(บ่าย)

เพื่อ --ให้บริการทางทันตกรรม ที่ PCU เขาฯ ,และตรวจฟันพร้อมทาฟลูออไรด์วานิช /// (บ่ายเก็บเครื่องมือกลับ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-06-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-06-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางปิยมาศ จรัญญา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน