ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18251

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร.ชลอินเตอร์ จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-06-2556 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 26-06-2556 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อัจฉรา วัชราสิน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน