ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18278

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน HHC+อนามัยโรงเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-06-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-07-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3. นางกาญจนา อุดมสุข

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน