ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18290

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จ ณ ศรีราชา และโรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --รับส่งวิทยากร มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-06-2556 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 02-07-2556 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.เกษฎา ทันวงษา 2. ภญ.ศุลักษณ์ สุนทรส 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน