ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18301

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ฉีดวัคซีน รร.มารีวิทย์ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2556 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 05-07-2556 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3. นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน