เลขที่ขอ
18335
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รับ-ส่งวิทยากร รพ.ชลบุรี และ รพ.สมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา
เพื่อ
--จัดอบรมเรื่องการประเมินและติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
08-07-2556
เวลา
05.00
ถึงวันที่
09-07-2556
เวลา
18.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ภญ.เกษฎา ทันวงษา 2.
ภญ.ศุลักษณ์ สุนทรส 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
