ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18363

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.6 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --สวบสวน+ควบคุมโรค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-07-2556 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 16-07-2556 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา คำแก้ว 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน