เลขที่ขอ
18406
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
หมู่ ๑ (หมู่บ้านเอกธานี)ต.พลูตาหลวง
เพื่อ
--ทำกลุ่มมิตรภาพบำบัดผู้ป่วยโรคไตในชุมชน
มีคนนั่ง
10
คน
ในวันที่
ี่
26-07-2556
เวลา
13.00
ถึงวันที่
29-07-2556
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางขนิษฐา พุ่มอำ่ 2.
นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 3.
นางนวลจันทร์ น้อยจีน
4.
นางสำเนียง สุขคุ้ม 5.
จิตอาสา
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
