ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18486

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เขาคันธมาทน์ และ โรงเรียนชุมชนบ้านช่องแสมสาร

เพื่อ --ให้บริการทำฟันผู้ป่วยที่รพ.สต.เขาคันธมาทน์ และ ออกหน่วยทำฟันเด็กที่โรงเรียนชุมชนบ้านช่องแสมสารตอนเย็ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-07-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-08-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน