ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18495

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.แสมสาร อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --รับการสาธิต(อบรม)การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ได้รับการล้างไตจากทีมวิทยากร มีคนนั่ง 15 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2556 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 02-08-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาลวิชาชีพ/พยาบาลเทคนิค 2. เจ้าหน้าที่ที่เข้ารับการอบรม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน