ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18516

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์

เพื่อ --รับนิเทศติดตามผลการดำเนินงานสุขภาพจิตจาก ศูนย์สุขภาพจิตที่3 มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 05-08-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-08-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง อริสรา โตคีรี 2. ทีมงานสุขภาพจิตอำเภอสัตหีบ6 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน