ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18530

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนมารีวิทย์สัตหีบ และ รพ.สต.เขาคันธมาทน์

เพื่อ --ออกหน่วยทำฟันเด็กที่โรงเรียนมารีวิทย์และให้บริการทำฟันผู้ป่วยที่ รพ.สต เขาคันธมาทน์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 15-08-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน