ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18551

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมบ้านไม้หอม อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมประชุมและนำผู้ป่วยเข้ารับรางวัลจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 13-08-2556 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 14-08-2556 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอารี จำปา 2. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 3. ผู้ป่วยเบาหวาน 5 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน