ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18556

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมรับการติดตามนิเทศงานโครงการเทิดไท้ฯหนึ่งร.รหนึ่งตำบลดำเนินการคลินิกวัยรุ่นจากกรมอนามัย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 14-08-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 15-08-2556 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อริสรา โตคีรี 2. เจ้าหน้าที่จากรพสต.และสสอ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน