ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18583

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบำรุงศิษย์ และ รพสต เขาคันธมาทน์

เพื่อ --ให้บริการทำฟันผู้ป่วยที่รพ.สต.เขาคันธมาทน์กลับ 15.30น. และ ขนเครื่องมือออกหน่วยจากรร.บำรุงศิษย์กลับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-08-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-08-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน