ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18633

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนจุกเสม็ด

เพื่อ --ทำฟันเด็ก และ 14.30 น. ขนเครื่องมือออกหน่วยกลับโรงพยาบาล ที่นั่งในรถออกหน่วยไม่พอให้เจ้าหน้าที่นั่งค มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 02-09-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-09-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพรศิริ พัฒนมณี 2. นางวรินทร นาคนิยม 3. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร

4. นางสาวกิตติกานต์ พันวุฒิ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน