ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18654

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดใหม่อยู่สงัด ต.บางเสร่

เพื่อ --สอนวิชาการงานแพทย์แผนไทย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 04-09-2556 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 05-09-2556 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุกานดา จันทร์เขต 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน