ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18661

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเกล็ดแก้ว

เพื่อ --ทำฟันเด็ก ช่วงบ่าย รับของกลับมานึ่งที่โรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-09-2556 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-09-2556 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน