ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 18679

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โตโยต้า มาบตาพุด

เพื่อ --เอารถยนต์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-09-2556 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 09-09-2556 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ชวัล เรืองทรัพย์เอนก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน